Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R): la valutazione dei disordini di coscienza in ambito clinico

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La coscienza è sicuramente tra gli argomenti più dibattuti e discussi degli ultimi anni. L’interazione del soggetto con l’ambiente che lo circonda è il focus principale. Inserire correttamente il paziente lungo un continuum che va dallo stato vegetativo alla veglia non sembra essere così semplice. Sebbene molteplici strumenti siano stati ideati ed applicati in ambito clinico, ad oggi l’elevato tasso di errata diagnosi, oltre il 40% (Schnakers et al., 2009), mostra evidenti difficoltà nella valutazione dei disordini di coscienza.
Tra gli strumenti più diffusi troviamo la COMA RECOVERY SCALE-REVISED (CRS-R) (Joseph T. Giacino, Ph.D. and Kathleen Kalmar, 2004). Si tratta di una scala standardizzata progettata per essere impiegata nella valutazione neuro-comportamentale in pazienti con disordini di coscienza (DOC) (Giacino JT, 2004). Essa incorpora gli attuali criteri diagnostici per coma, stato vegetativo (VS) e minima coscienza (MCS), consentendo all’esaminatore di fare una diagnosi basata sull’osservazione comportamentale effettuata al letto del paziente (Giacino JT, 2005).

La CRS-R è composta da 29 items organizzati gerarchicamente e suddivisi in 6 sottoscale. Quest’ultime valutano le funzioni uditive, visive, motorie, motorie orale/verbale, comunicative e di vigilanza. Nello specifico, il punteggio è basato sulla presenza o assenza di specifiche risposte comportamentali a stimoli sensoriali somministrati in modo standardizzato da un professionista. Tale strumento misura il livello di coscienza e monitora il recupero delle funzioni neuro-comportamentali.
Di seguito vengono riportati alcuni esempi di valutazione della CRS-R (Francesco Lombardi, Giordano Gatta, Simona Sacco, Anna Muratori e Antonio Carolei, 2007

  • Riflessi del Tronco: valutazione della reattività pupillare, del riflesso corneale e oculocefalico, dei movimenti oculari spontanei, delle risposte posturali.
  • Funzione Uditiva: osservazione della frequenza di movimenti spontanei emessi dal paziente in seguito a stimolazioni uditive (ordini relativi a movimenti oculari correlati o non correlati all’oggetto), localizzazione del suono o reazione uditiva di sussulto.
  • Funzione Visiva: valuta il riconoscimento, la localizzazione e il raggiungimento dell’oggetto, l’inseguimento visivo, la fissazione e la reazione ad un sussulto visivo.
  • Funzione Motoria: valuta l’uso funzionale dell’oggetto, risposte motorie automatiche, manipolazione dell’oggetto, localizzazione dello stimolo nocicettivo, allontanamento in flessione e postura anomala.
  • Funzione Motoria Orale/verbale: valuta la verbalizzazione, vocalizzazioni, movimenti orali e movimenti orali riflessi.
  • Comunicazione: valuta quanto la comunicazione del paziente sia funzionale ed appropriata, non funzionale ed intenzionale.
  • Vigilanza: si osservano l’attenzione, l’apertura degli occhi senza e con stimolazione, la possibile non risvegliabilità del paziente.
  • Comportamenti contingenti: vocalizzazione contingente/ gestualità / risposta affettiva.

Una valutazione standardizzata ed accurata del livello di coscienza in pazienti che, per esempio, escono dal coma, è essenziale per garantire un monitoraggio longitudinale il quale permette un’opportuna pianificazione delle cure. Una diagnosi accurata consente una più precisa e affidabile prognosi del decorso della malattia, inoltre la mancanza di uniformità, coerenza e precisione, riducono la credibilità dei professionisti, creando conflitti tra operatori sanitari e familiari, nonché limitando il percorso di cura. Per questi motivi la valutazione del livello di coscienza non può essere fatta con superficialità, al contrario si dovranno sviluppare linee guida più efficaci e strumenti ancora più precisi la cui somministrazione dovrà necessariamente essere effettuata da personale altamente specializzato (Giacino JT et al, 1997).

 

Bibliografia

Francesco Lombardi, Giordano Gatta, Simona Sacco, Anna Muratori e Antonio Carolei, 2007; The Italian version of the Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R). Functional Neurology, 22(1):47-61.

Giacino JT, Zasler ND, Katz DI et al. Development of practice guidelines for assessment and management of the vegetative and minimally conscious states: a comparison of clinical features and functional outcome. J Head Trauma Rehabil 1997;12:36-51

Giacino JT, Kalmar K, Whyte J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: measurement characteristics and diagnostic utility. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85:2020-2029

Giacino JT. The minimally conscious state: defining the borders of consciousness. Prog Brain Res 2005;150:381-395

Joseph T. Giacino, Ph.D. and Kathleen Kalmar, Ph.D, 2004: CRS-R COMA RECOVERY SCALE-REVISED. Center for Head Injuries Edison, New Jersey.

Schnakers C1, Vanhaudenhuyse A, Giacino J, Ventura M, Boly M, Majerus S, Moonen G, Laureys S, 2009: Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: clinical consensus versusstandardized neurobehavioral assessment. BMC Neurol. Jul 21;9:35. doi: 10.1186/1471-2377-9-35.

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